Modified Rankin Scale（mRS）：7つの段階は何を分けているのか

100人の脳卒中の患者さんを、それぞれ2人の医師が別々に面接し、脳卒中のあとの障害の程度を段階で表すmodified Rankin Scale（mRS）で評価すると、2人の段階が一致したのは65人でした。32人では1段階、3人では2段階ずれていたと、van Swietenら（1988）は報告しています。mRSは、脳卒中の臨床試験で最もよく使われている評価です（Quinnら 2009a）。

脳梗塞で入院していた患者さんの退院前のカンファレンスで、主治医はmRSを3と記録し、担当の理学療法士は2と記録していました。患者さんは杖を使って一人で歩き、食事や着替え、トイレも一人でできますが、買い物に行くときは家族に付き添ってもらっています。同じ患者さんを見ていたのに、なぜ段階が1つずれたのでしょうか。杖を使っていることは、4と判定する理由になるのでしょうか。

mRSとは：脳卒中のあとの暮らしを1つの段階で表す

mRSは、脳卒中のあとの全般的な障害の程度を、1つの段階で表す尺度です。全般的というのは、麻痺の重さのような体の一部の機能ではなく、暮らし全体の障害を見るという意味で、とくに移動の能力に重きが置かれています（Harrisonら 2013）。段階は、症状があるか、発症前の活動に制限があるか、人の手助けが要るか、によって分けられています。いまの臨床試験では、0の「症状がない」から5の「重度の障害」までの6段階に、死亡を6として加えた7段階が使われます（図1）。

図1　mRSの7つの段階と、それぞれが加わった時期。各段階の説明は、英語版の文言（Farrellら 1991）と日本語版判定基準書（篠原ら 2007）をもとに要約した。Rankin（1957）の5段階には症状がない状態を表す0がなく、のちの1〜5に当たる。各段階の文言は、のちに改められている

段階には順序がありますが、数字の差が同じでも、段階どうしの隔たりが同じとはかぎりません。1と2の違いと、4と5の違いを、同じ1段階の差として扱ってよいとは言えないのです。このように順序だけが意味をもつデータを、順序尺度といいます（くわしくは「統計データの尺度水準」）。mRSは1項目だけの評価で、道具も要りません。そのぶん、評価者が患者さんの暮らしをどう聞き取り、どの段階に当てはめるかで、結果が変わります。

麻痺や失語などの神経症状の重さは「NIH Stroke Scale（NIHSS）」で、食事や移乗などの基本的な日常生活動作は「Barthel Index」で評価できます。mRSは、それらを含めた暮らし全体の障害を表す尺度です。Harrisonら（2013）は、ひとつの評価ですべての目的を満たすことはできないとして、知りたいことに応じてこれらを選ぶよう勧めています。

mRSは、脳卒中の臨床試験で最もよく使われている評価です。2001〜2006年に主要な6誌に載った脳卒中の介入研究126件を調べた研究では、64.3%がmRSを使っており、2番目に多いBarthel Indexの40.5%を上回っていました（Quinnら 2009a）。

1957年：Rankinが表そうとした回復

mRSのもとになった尺度を作ったのは、スコットランドのグラスゴーの医師John Rankinです。Rankinは1957年に、60歳を超えて脳血管障害を起こした患者さんの予後を報告した論文で、障害の程度を5つの段階に分けて示しました（Rankin 1957）。Rankinの生涯をまとめたQuinnら（2008）は、Rankinがこの論文を含む一連の論文で、新しい段階づけを使って、初期のリハビリテーション的な脳卒中医療を描いたと紹介しています。この尺度は、Rankinが自分の脳卒中病棟で上げていた良い成果を記述するために作ったもので、もともと臨床試験の評価に使うことを想定したものではありませんでした（Harrisonら 2013）。

Rankinの各段階には短く大まかな説明しかなく、隣りあう段階をどう区別するかの具体的な基準はありませんでした（Saverら 2010）。Rankinが自分の病棟の患者さんを自分で評価しているあいだは、境目をどこに置くかを決めているのはRankin自身なので、基準を言葉にしなくても困りません。基準を言葉にする必要が出てきたのは、この尺度が、多くの病院で多くの評価者が使う物差しになってからでした。

1980年代：臨床試験の物差しになる

Rankinの尺度を臨床試験の物差しにしたのは、英国で行われたUK-TIA試験です。一過性脳虚血発作、つまり脳の血流が一時的に悪くなって症状が出たあと短い時間で消える発作や、軽い脳梗塞を起こした2435人を、1979〜1985年に、アスピリンを1日1200 mg飲む群、300 mg飲む群、偽薬を飲む群に無作為に分けて比べた試験です（UK-TIA Study Group 1988；Farrellら 1991）。

この試験では、試験中に起きた脳卒中の重さを、発症からおよそ6か月後に、Rankinの尺度を改めたもので評価しました（Farrellら 1991）。尺度を現在の形に改めたのは、Charles Warlowらこの試験の研究者です（Broderickら 2017）。改めた尺度には、Rankinの5段階にはなかった0が含まれており、0が「症状がまったくない」、5が「重度の障害、寝たきりで失禁があり、常に看護と世話を必要とする」とされています（Farrellら 1991）。そして試験では、0〜2の脳卒中を「障害を残さない脳卒中」、3〜5を「障害を残す脳卒中」として数えました。

ここで、尺度の使われ方が変わりました。Rankinは患者さんの経過を記述するために段階を使いましたが、UK-TIA試験では、段階は2と3のあいだで2つに分けられ、障害を残す脳卒中の数を群どうしで比べるために使われたのです。のちの臨床試験では、死亡を6として加えた7段階が使われるようになり、2010年には、7段階を使うことが臨床試験の通例になっていました（Saverら 2010）。死亡を同じ物差しの最も重い段階として扱えば、死亡した人を除かずに、全員の転帰を1つの尺度で比べられます。

1988年：2人の医師が同じ患者さんを評価すると

同じ患者さんを評価したとき、評価者によって段階がどれだけ違うかを初めて調べたのは、オランダのvan Swietenらです（van Swietenら 1988；Broderickら 2017）。2つの施設の神経内科医10人と研修医24人が参加し、100人の患者さんを、組み合わせを変えながら2人の医師が別々に面接して、障害の程度を0〜5の6段階で記録しました。2人の段階が一致したのは65人で、32人では1段階、3人では2段階ずれていました（図2A）。

一致の程度は、カッパ係数で表されました。カッパ係数は、2人の評価が偶然に一致する分を差し引いたうえで、どれだけ一致したかを表す値で、偶然と同じ程度の一致なら0、完全に一致すれば1になります。この研究のカッパ係数は0.56でした。一方、ずれの大きさに応じて重みをつけた重み付きカッパ係数は0.91でした。この研究で使われた2乗の重みでは、0〜5の6段階で1段階ずれても、5段階ずれたときの25分の1しか減点されません。32人の1段階のずれがほとんど減点されないので、値が高くなるのです。

図2　評価者どうしの一致。Aはvan Swietenら（1988）、BはWilsonら（2005）、Quinnら（2009b）、Tvrdaら（2025）をもとに作成。Bのカッパ係数は重みをつけない値で、0は偶然と同じ程度の一致、1は完全な一致を表す。Wilsonら（2005）は複数の評価者が同じ患者さんを評価した研究で、Quinnら（2009b）とTvrdaら（2025）は複数の研究をまとめた結果。Tvrdaらの通常の面接は13研究、RFAは2研究のまとめ

境目でのずれ

van Swietenらは、この結果がmRSの価値を確かめたと述べながら、改善の余地があるとも書いています。重み付きカッパ係数の0.91は高く見えますが、3人に1人で段階がずれていたことに変わりはありません。しかも、UK-TIA試験のように0〜2と3〜5に分けて数える場合、2と3のあいだの1段階のずれは、「障害を残さない」と「障害を残す」の違いになります。重み付きカッパ係数がほとんど減点しないずれが、2つに分けた結果では、完全な食い違いになるのです。Saverら（2010）も、重みをつけないカッパ係数はおそらく段階を2つに分けて使う場合に、重み付きカッパ係数は複数の段階をそのまま使う場合に、より適していると述べています。

ずれが生まれる理由の1つは、1つの段階に、歩行、身の回りのこと、仕事や家事、外出という別々の側面がまとめて込められていることです。一人で歩けるのに買い物には付き添いが要る、というように、側面によってできることが違う患者さんでは、どの側面を重く見るかで、評価者の判断が分かれます。複数の研究をまとめたTvrdaら（2025）も、歩行の見積もりや車の運転を、評価者の判断が分かれやすい点に挙げています。退院前のカンファレンスで主治医が3、理学療法士が2と記録した患者さんも、一人で歩けて身の回りのこともできる一方で、買い物には家族が付き添っています。

どこで2つに分けるかも、研究者によって違っていました。1995〜1998年に発表された急性期脳梗塞の主な臨床試験15件を調べたSulterら（1999）によれば、mRSを使った8件の試験では、良い転帰とする基準が1以下の試験と2以下の試験に分かれていました。Sulterらは、この合意のなさが、試験の計画、解釈、比較を強く妨げていると指摘しています。Uyttenboogaartら（2005）も、良い転帰と悪い転帰を分ける点は恣意的に、つまりはっきりした根拠なしに選ばれることが多いと述べています。

評価をそろえる工夫：構造化面接から評価票まで

評価者による食い違いを減らすために、2000年代には、境目を判断するための質問をあらかじめ決めておく方法が作られました。英国のWilsonら（2002）は、日常の働きの5つの領域について順に尋ねる構造化面接を作りました。発症から6〜24か月たった患者さんを2人の評価者が別々に評価したところ、段階が一致する割合は、通常の面接の57%から、構造化面接では78%に上がりました。3つの施設の15人の評価者が113人を評価した研究では、一致した割合は通常の面接で43%、カッパ係数は0.25でしたが、構造化面接では81%、カッパ係数は0.74でした（Wilsonら 2005）。同じ評価者がくり返し評価したときのカッパ係数は0.81で、Wilsonらは、1人の評価者の判断はよくそろう一方で、評価者どうしの違いは大きく、複数の評価者が加わる研究ではとくに問題になると述べています。

10件の研究、587人をまとめたQuinnら（2009b）の系統的レビューでは、カッパ係数は通常の面接で0.46、構造化面接で0.62でした。研究ごとの値は重み付きで0.95から、重みなしで0.25まで幅があり、大規模な臨床試験に最も近い条件の研究では、評価者による違いが大きくなりうることも示されました。臨床試験をまねた条件で、外来の患者さんを2人ずつの評価者が評価した研究では、100組の評価のカッパ係数は0.57で、構造化面接と通常の面接のあいだに統計的に意味のある差は見られませんでした（Quinnら 2009c）。

2010年には、米国のSaverらが、Rankin Focused Assessment（RFA）という評価票を発表しました。常時の介護、基本的な日常生活動作、家事や買い物などの生活の中の動作、社会での役割への参加、脳卒中の症状の5つについて、段階を分ける基準をはっきり書いたもので、診療記録の確認と診察のあと、ふつう3〜5分で実施できます。本人への面接だけでなく、家族の話、診療記録、リハビリテーションの記録、評価者自身の診察など、使える情報をすべて使うよう勧めている点が特徴です。臨床試験の50人を、評価を担当する14人のコーディネーターから選ばれた2人ずつが、90日後に別々に評価したところ、段階が完全に一致したのは47人で、残る3人も1段階のずれにとどまり、重みのないカッパ係数は0.93でした（Saverら 2010）。

46件の研究、8608人をまとめた最近のメタ分析では、重みのないカッパ係数は、通常の面接をまとめた13研究で0.55、RFAを使った2研究で0.94でした（図2B）。研修と認定の仕組みが導入される前の研究ではカッパ係数が0.56、導入されたあとの研究では0.69でした。それでも著者らは、1つの工夫だけで信頼性の問題がすべてなくなるわけではないと結論しています（Tvrdaら 2025）。

日本では、篠原らが、各段階を判定するときに参考にすべき点を書いた判定基準書と、それに対応した問診票を作り、その信頼性を英語の論文で報告したうえで（Shinoharaら 2006）、日本語版として紹介しました（篠原ら 2007）。英語の論文では、問診票にもとづく脳梗塞の患者さん30人の面接を録画し、神経内科医10人と、看護師6人、理学療法士4人が判定基準書に沿って評価しました。評価者どうしの一致を表す級内相関係数は、神経内科医で0.947、看護師と理学療法士で0.963でした。級内相関係数は段階を数値として扱う指標で、2乗の重みをつけた重み付きカッパ係数とほぼ同じものを表すことが示されています（FleissとCohen 1973）。そのため、図2Bの重みのないカッパ係数とは、そのまま比べられません。Tvrdaら（2025）のまとめでは、この研究の重みのないカッパ係数は0.75とされています。患者さんや家族が自分で答える日本語の質問票も作られており、発症から60〜120日後に外来を受診した130人では、医師が判定基準書で評価したmRSとのカッパ係数は0.42、重み付きカッパ係数は0.78でした（Yiら 2019）。

7つの段階をまるごと使う：シフト解析

評価者による食い違いとは別に、結果を2つに分けること自体にも問題がありました。良い転帰をどこで区切るかは試験によって違い、急性期の脳梗塞に血栓を溶かす薬を使ったNINDSの試験は0〜1を、太い脳動脈が詰まった脳梗塞の試験は0〜2を、脳出血の試験は0〜3を良い転帰として使ってきました（Broderickら 2017）。同じ患者さんの集まりでも、どこで区切るかで良い転帰の割合は変わります。RFAの研究で90日後に評価された100件の段階では、0〜1で区切ると34%、0〜2で区切ると53%、0〜3で区切ると58%が良い転帰になります（図3）。

図3　良い転帰をどこで区切るかで、割合は変わる（分布はSaverら 2010、区切り方の例はBroderickら 2017をもとに作成）。分布は、臨床試験の患者さん50人をそれぞれ2人の評価者が評価した100件で、6の14件は死亡した7人の分

2つに分けると、区切りをまたがない変化は数えられなくなります。0〜2で区切った場合、5の寝たきりの状態から、4の常時の介護は要らない状態へ良くなっても、結果は「良くない転帰」のまま変わりません。Saver（2007）は、結果を2つに分けると転帰の情報の多くが捨てられ、たった1つの境目をまたぐ変化だけが特別に扱われると指摘し、7段階全体の分布が治療によってどれだけ良い側へずれたかを調べる分析が、一般に治療の効果を最も包括的に表すとしました。この分析は、分布のずれ、つまりシフトを見るので、シフト解析と呼ばれます。急性期治療、リハビリテーション、脳卒中病棟の47件の試験から集めた55のデータ、5万4173人の機能的な転帰を解析し直した研究では、mRSなどの段階の順序をそのまま使う方法は、2つに分ける方法よりも統計的な効率が高い、つまり同じ人数でも治療の効果を見つけやすいことが示されました（Optimising Analysis of Stroke Trials Collaboration 2007）。

シフト解析の結果は、共通オッズ比で表されることがよくあります。オッズは、ある状態になる人とならない人の比で、オッズ比は2つの群のオッズの比です（くわしくは「オッズ比」）。共通オッズ比は、どの段階で区切っても、治療群が良い側に入るオッズは対照群の何倍かを、その倍率が区切りによらず同じだと仮定して、1つの値にまとめたものです。太い脳動脈が詰まった脳梗塞に、カテーテルを使って詰まった血管を再び開通させる血管内治療を加えたMR CLEAN試験では、90日後のmRSの共通オッズ比は、年齢などで調整して1.67（95%信頼区間1.21〜2.30）でした。0〜2の割合で見ると、治療を加えた群は32.6%、加えなかった群は19.1%でした（Berkhemerら 2015）。この治療を調べた5つの試験、1287人をまとめた解析では、共通オッズ比は2.49（95%信頼区間1.76〜3.53）で、2.6人に治療を加えると、そのうち1人のmRSが1段階以上良くなる計算でした（Goyalら 2016）。

段階に重みをつける方法もあります。各段階で暮らすことの望ましさを、患者さんの生活の質の回答から求めた値と、医療者への調査から求めた値を平均して、0から1の数値に置きかえたもので、0を1.0、1を0.91、2を0.76、3を0.65、4を0.33とし、5と6はどちらも0とします（Chaisinanunkulら 2015）。この重みでは、2と3の差は0.11ですが、3と4の差は0.32あります。段階どうしの隔たりが等しくないことを、数値にしたものです。5を死亡と同じ0とすることも、重みの決め方に含まれた判断です。米国食品医薬品局は、この重み付きmRSを、DAWN試験の主要な評価項目の1つとして使うことを認めました（Broderickら 2017）。

境目ごとの手がかり

主治医の3と理学療法士の2のような食い違いを減らすには、隣りあう段階の境目が、それぞれ何を尋ねているかを知っておくことが役に立ちます。日本語版判定基準書が挙げる参考点をもとに、境目ごとの手がかりを表1にまとめました。

境目	判断の手がかり
0と1	症状があるか。本人が感じる症状も、診察で見つかる徴候もないときだけ0とする。障害があるかどうかではない
1と2	発症前からしていた仕事や活動に、制限があるか。比べる相手は、その人の発症前の暮らし
2と3	身の回りのこと以外、たとえば買い物や公共交通機関を使った外出に、人の手助けが要るか
3と4	ふだんの歩行、食事、身だしなみ、トイレに、人の手助けが要るか。段階の文言には、杖や歩行器は出てこない。構造化面接の書式には、見守りも手助けに含め、杖や歩行器だけなら介助としないものがある
4と5	常に誰かの介助や見守りが要るか

表1　隣りあう段階の境目と、判断の手がかり（篠原ら 2007の日本語版判定基準書をもとに要約）。判定基準書は、各段階の短い説明に加えて、判定するときに参考にすべき点を挙げている。3と4の欄の構造化面接の書式は、GRECogVASC研究グループが公開しているもの

情報をどこから得るかにも注意が要ります。家族や介護者の話は、本人への面接を補ったり、本人に代わったりして、よく使われています。ただし、代わりの回答者だけで評価したmRSは信頼性と妥当性が十分でなかったという研究があり、できるかぎり本人に直接面接するのが望ましいとされています（Harrisonら 2013）。一方でRFAは、本人の話だけに頼らず、家族の観察やリハビリテーションの記録もあわせて使うよう勧めています。病態失認、つまり自分の障害に気づきにくい状態の患者さんは障害を軽く述べ、破局反応と呼ばれる強い感情的な反応を示す患者さんは重く述べることがあり、家族も限られた場面しか見ていないことがあるからです（Saverら 2010）。

何による障害を数えるかも、決めておく必要があります。Wilsonらの構造化面接は、脳卒中の前からあった障害を差し引いて評価するよう求めますが、RFAは原因を問わず、いまの実際の能力と暮らしぶりで評価します。脳卒中がなかったらどうだったかを推し量るのは評価者の推測になり、評価者による違いを増やしうる、というのがSaverら（2010）の考えです。研究では、その研究が決めた方法に従います。RFAは、構造化面接にあった家計の管理の項目を、健康でも配偶者にまかせている高齢者が多いことから、実際にしているかどうかではなく、できるかどうかで尋ねるように改めています（Saverら 2010）。

カンファレンスの患者さんに表1を当てはめてみます。3と4の境目である、ふだんの歩行や身の回りのことに人の手助けが要るかという問いには、杖を使って一人で歩き、食事や着替え、トイレも一人でできるので、要らないと答えられます。段階の文言に杖は出てきません。脳血管障害による認知機能の評価に取り組むフランスの研究グループGRECogVASCが公開している構造化面接の書式は、杖や歩行器を使っていても人の手助けが要らなければ、歩行に介助は要らないとしています（GRECogVASC研究グループ）。この考え方に従えば、杖を使っていることは4とする理由になりません。残るのは2と3の境目です。日本語版判定基準書は、買い物や公共交通機関を使った外出に介助が要る状態を、3の目安に挙げています（篠原ら 2007）。同じ書式は、体を支えることだけでなく、言葉での指示や見守りも手助けに含めています。家族が付き添って見守らなければ買い物に行けないのであれば、3になります。

理学療法士が2とした理由は、身の回りのことが一人でできる点を重く見たからかもしれません。判断を分けるのは、家族が付き添う理由です。一人では行けないから付き添っているのか、発症前から夫婦で買い物に出かける習慣があっただけなのかで、段階は変わります。RFAが家計の管理の項目で示した考え方が、ここでも参考になります。2か3かの違いは、0〜2を良い転帰とする研究では、良い転帰に入るかどうかの違いになります。主治医と理学療法士が同じ判定基準書と問診票を使い、どの情報をもとに判断したかをそろえれば、このずれを小さくしやすくなります。

脳卒中の前のmRSは、臨床試験の参加条件などに使われますが、mRSの文言は発症前の評価には向いていないとされています（Harrisonら 2013）。急性期の脳卒中の患者さん74人について、2人の評価者が別々に発症前のmRSを評価した研究では、一致した割合は70%、重み付きカッパ係数は0.70で、著者らは、発症前の暮らしをmRSだけで表すのは十分でないかもしれないと述べています（Fearonら 2012）。

リハビリテーションの中で変化を追うには、mRSは粗い物差しです。脳卒中のリハビリテーション病棟に入院した95人を入院時と退院時に評価した研究では、意味のある変化をとらえた人数は、mRSで55人、Barthel Indexで71人、「FIM」で91人でした。Barthel Indexでは、26%が95点を超えて、満点に近いところで変化をとらえにくくなっていました（Dromerickら 2003）。脳梗塞の患者さん1034人のデータでは、Barthel Indexの95点、90点、75点が、それぞれmRSの1以下、2以下、3以下を分ける点として最も適していました（Uyttenboogaartら 2005）。mRSで暮らし全体の段階を押さえ、日常生活動作の細かな変化はBarthel IndexやFIMで追う、という組み合わせ方ができます。

まとめ

modified Rankin Scaleは、脳卒中のあとの全般的な障害の程度を、0から5までと死亡の6の7段階で表す尺度です。1957年にRankinが自分の病棟の患者さんの経過を表すために作った5段階を、1980年代のUK-TIA試験の研究者が、症状がない状態を表す0を含む形に改めました。100人の患者さんをそれぞれ2人の医師が評価した1988年の研究では、35人で段階がずれており、その後、境目を言葉にした構造化面接やRFA、研修によって一致は高まりましたが、食い違いがなくなったわけではありません。良い転帰をどこで区切るかは試験ごとに違い、いまの臨床試験では、7段階全体の分布を比べるシフト解析や、段階に重みをつける方法も使われています。臨床では、境目ごとの問いと情報の出どころを意識して判定し、変化の追跡にはBarthel IndexやFIMを組み合わせます。

同じ患者さんを2人の医師が別々に面接するという、van Swietenらの手順が、3人に1人で段階がずれていることを数字にしました。Rankinが自分の病棟の患者さんを自分で評価していたころは、境目を言葉にしなくても困らなかったので、このずれは表に出ていませんでした。ずれが見えてから、境目を言葉にした構造化面接やRFAが作られ、研修と認定の仕組みも導入されました。主治医が3、理学療法士が2と記録した退院前のカンファレンスも、同じ患者さんを2人が別々に評価したという点で、van Swietenらの研究と同じ形をしています。

評価の記事は「評価の特徴や方法（評価指標一覧）」にまとめています。脳卒中の評価全体の見取り図は「脳卒中リハビリテーションに用いる評価指標」で紹介しています。

さらに学びたい人へ：おすすめの本

• 道免和久 編『脳卒中機能評価・予後予測マニュアル』（医学書院）：脳卒中の評価法と予後予測を扱った本で、第I部第3章「ADL評価」でmRSを取り上げています（2013年刊行、288ページ）。
• 美﨑定也・柴田雅祥 編集『PT評価ポケット手帳 第2版』（ヒューマン・プレス）：疾患別の評価項目の脳卒中の項で、NIHSS、ブルンストロームステージ、SIAS、Fugl-Meyer Assessmentなどとともに、mRSを扱っています（2021年刊行、300ページ）。
• 濱口豊太 編『OT評価ポケット手帳 第2版』（ヒューマン・プレス）：作業療法士向けの評価の手帳で、mRSの項があります（2022年刊行、360ページ）。