近年，脳卒中患者にボツリヌス治療が適用されることが多くなってきました。この記事では，ボツリヌス治療の概要とボツリヌス治療とリハビリテーションを併用することの重要性についてまとめたいと思います。
ボツリヌス治療とは
脳卒中患者は麻痺に加えてしばしば痙縮を伴います。痙縮とは，上位運動ニューロンの障害によって，運動速度依存性の伸張反射の亢進を呈し，深部反射の亢進を伴う運動障害と定義されています。多くの場合，麻痺の回復とともに痙縮が軽減してくるのですが，残念ながら慢性化してしまう例もあります。そのような場合，患者の日常生活動作（ADL）能力は著しく低下してしまうことになります。
ボツリヌス治療はそういった痙縮を起こしている筋に対して，ボツリヌス毒素を注入する治療方法です。ボツリヌス毒素は神経接合部におけるアセチルコリンの放出を阻害する作用があり，痙縮の病態生理の中でも共収縮の低下や筋紡錘の形態変化を引き起こすといわれています。これらは筋伸張反射（末梢神経に由来する反射）に関与する部位ですが，その一方で慢性期の脳卒中患者であっても機能回復が起こることから，中枢神経系にも作用する可能性が指摘されています。
ボツリヌス治療の効果は，投与後数日から2週間程度で発現して，3〜4ヶ月程度で減弱します。3ヶ月間隔で繰り返しボツリヌス治療を行うと徐々に痙縮が減弱していくといわれています。実際は，患者さんやその家族の目的にそって継続期間が設定されます。
上肢筋へのボツリヌス治療
上肢の痙縮は主に屈筋群に起こりやすいことから，必然的にボツリヌス治療も屈筋群に対して行われます。実際には，医師は視診や触診などで痙縮の筋や程度を確認してボツリヌス毒素を投与するようです。しかし，深部，あるいは小さな筋は判別が難しいため，筋電図や超音波ガイドを用いるそうです。投与量は一筋あたり50-100単位が目安とのことですが，実際にはそれ以上に投与するケースも多いようです。
下肢筋へのボツリヌス治療
下肢の痙縮は抗重力筋（大腿四頭筋や下腿三頭筋など）や内転筋群に多いため，それらの筋がボツリヌス治療の対象になります。下肢の場合は大きな筋だと２００単位以上投与する場合もあるようです。下肢の痙縮を利用して立位や歩行を行っている患者さんもいるので，脱力が生じないように投与量には慎重になる必要があるようです。
リハビリテーション併用の重要性
ボツリヌス治療は単独で行わずに，必ずリハビリテーション治療を併用して行うことが勧められています。実際，痙縮筋は短縮していることが多く，ストレッチ等で筋を伸張させる必要があります。その際には温熱療法などの物理療法も適応になります。また，ボツリヌス毒素の取り込みを促進するために，投与直後から筋を動かすことを推奨している研究者もいるようです。
加えて，今まで使用できなかった（あるいは使いづらかった）筋を再び使用可能な状態に改善するには，運動療法が必要不可欠です。筋伸張反射の機能回復に伴って，麻痺そのものの改善につながる例もあるようですので，患者さんやその家族の方の治療目的にそって基本動作やADLレベルでの改善を目指す必要があります。
痙縮による筋の機能不全が基本動作やADLにどのような影響を与えているかを動作分析や機能解剖学的な知識を用いて推察し，ボツリヌス治療後に効果的な運動療法を行うことがリハビリテーション専門職の重要な役割となります。