脳卒中後のPushing現象：なぜ麻痺側へ押してしまうのか

「まっすぐになった」。健側の手足で麻痺側へ体を押してしまう、重い症状の脳卒中患者5人を椅子ごと左右にゆっくり傾けていくと、患者たちがそう答えたのは、体が健側へ18°傾いたときでした（Karnathら, 2000）。ところが、初めて脳卒中を起こした86人を調べた別の研究では、同じように押す6人の体で感じる「まっすぐ」は、反対の麻痺側へ大きくずれていました（Pérennouら, 2008）。

右の視床に出血を起こして左片麻痺になった70代の女性が、初めてベッドの端に座る練習をします。座ると体は左へ傾いていきます。倒れないように左側を支えると、女性は右手でベッドの縁を押し、右足を床に突っ張って、体をさらに左へ押し出そうとしてきます。理学療法士が肩を持って体をまっすぐに戻そうとすると、強く押し返してきます。

倒れそうなのは左なのに、なぜ動く右の手足で、わざわざ左へ押すのでしょうか。麻痺のない手足は、ふつうなら倒れないように体を支えるはずです。このように、健側の手足で麻痺側へ体を押し、まっすぐに戻されることに抵抗する現象を、Pushing現象（pushing、プッシング）と呼びます。pusher現象、pusher症候群とも呼ばれます。

1985年、「押す患者」に名前がついた

この現象を最初に記述したのは、デービス（Patricia M. Davies）です。1985年、デービスはボバース概念にもとづく片麻痺の治療の手引き『Steps to Follow』の中でこの現象をpusher症候群（pusher syndrome）と呼び、リハビリテーションの方法も提案しました。2023年にNolanらがまとめた専門家の推奨でも、デービスの記述がpusher症候群の最初の記述として紹介されています。

症候群とは、いくつかの症状がそろって現れる状態を指します。Pedersenらによると、当時のpusher症候群は、姿勢の傾きに、空間の片側に注意が向かなくなる半側空間無視が組み合わさったもので、患者の回復を悪くすると考えられていました。これを確かめたのが、1996年に発表されたPedersenらのコペンハーゲン脳卒中研究です。

Pedersenらは、決まった地域のすべての急性期脳卒中患者を受け入れる脳卒中ユニットに1年間に入院した647人のうち、下肢の麻痺がない、すぐに回復した、亡くなったなどの理由で理学療法を受けなかった320人を除く327人を調べました。pushingがみられたのは10%でした。pushingのある人とない人で、半側空間無視や、自分の麻痺に気づかない病態失認の頻度に差はなく、病巣が左右どちらの半球にあるかとも関連はありませんでした。日常生活動作の改善の大きさや施設へ退院する割合にも、pushingは独立した影響を与えていませんでした。ただし、同じ水準まで回復するのに3.6週長くかかっていました。Pedersenらは、「pusher症候群」の存在は確かめられなかったと結論しています。

押す行動は確かにあるものの、決まった症状の組み合わせとして現れるわけではない、ということです。その後の研究では、Karnathらの「contraversive pushing（病巣と反対側への押し）」、Bacciniらの「pusher behavior（押す行動）」のように、症候群という語を使わない呼び方もされています。2022年には、国際的な専門家の集まりが、この現象をlateropulsionと呼ぶよう勧めました。lateropulsionという語は、延髄の病変で病巣の側へ倒れる現象にも使われるため、英語の論文を読むときは、どちらを指しているかを確かめる必要があります（「脳卒中後のLateropulsion：体はなぜ病巣の側へ倒れるのか」）。

どのくらい起こるのか：10%から63%まで

pushingの頻度は、研究によって大きく異なります。Pedersenらの10%に対し、カナダのトロントでDanellsらが中等度から重度の片麻痺の患者65人を調べた研究では、発症1週の時点で63%にpushingの特徴がみられました。

数字の違いには、誰を調べたか、何をpushingと数えたか、いつ調べたかがかかわります。Pedersenらは下肢に麻痺のある人全体を調べたのに対し、Danellsらは麻痺が中等度から重度の人に絞り、pushingの特徴がみられる人を数えています。麻痺の重い人に絞れば、割合が高く出ても不思議ではありません。

2022年、フランスのグルノーブル・アルプ大学のDaiらは、22研究、5,125人のデータをメタ分析で統合しました。脳卒中後に体が傾くlateropulsion全体の有病率、つまりその状態にある人の割合は55.1%でした。大脳の病変（テント上の脳卒中）の後では41%で、pushingと呼ばれる重いものに限ると12.5%でした。体の傾きは時間とともに減り、急性期の52.8%から、亜急性期の前半には37%、後半には22.8%になりました（図1）。

図1　脳卒中後に体が傾く人の割合（Daiら, 2022より作成）。22研究、5,125人のメタ分析による推定値。ここでのlateropulsionは、麻痺側への傾き（pushingを含む）と、脳幹などの病変による傾きを含む。傾いている人のうち右半球の病変と左半球の病変の比は、急性期の1.7から亜急性期の後半には7.7へ広がった

脳幹や小脳の病変（テント下の脳卒中）の後では83.2%と、さらに高い割合でした。ただし、テント下の病変による傾きには、延髄の病変で病巣の側へ倒れるものが含まれ、pushingとはしくみが異なります。

目で見る垂直と、体で感じる垂直

なぜ押すのか。最初の手がかりを示したのは、ドイツのテュービンゲン大学のKarnathらです。2000年、Karnathらは、重いpushingのある患者5人で、二つの「垂直」を測りました。

一つは、体で感じる垂直（自覚的姿勢垂直位：subjective postural vertical、SPV）です。患者を椅子ごと左右にゆっくり傾け、体がまっすぐになったと感じた位置を答えてもらう方法で測ります。もう一つは、目で見た垂直（自覚的視性垂直位：subjective visual vertical、SVV）で、周りに手がかりのない状態で線を見せ、垂直だと思う向きに合わせてもらいます。SVVは、内耳の前庭から脳へ向かう経路の障害を、向きまで含めて鋭く反映する検査です。

患者たちは、体が健側へ18°傾いたときに「まっすぐになった」と答えました。一方で、目で見た垂直は正常でした。Karnathらはここから、目で見る世界の向きを感じるしくみとは別に、体の向きを重力に対して感じる第2のしくみがあり、pushingはその障害の表れだと考えました。

同じ年、Karnathらは、重いpushingのある患者23人の梗塞の範囲を標準の脳のMRIに重ね合わせ、重なりの中心が視床の後外側部にあることを示しました。Karnathらによると、前庭の情報を受ける大脳皮質（前庭皮質）の病変では、目で見た垂直は傾くものの、体は傾かず、左右のバランスも失われません。pushingの患者は、その逆の組み合わせを示していたのです。視床の後外側部は、それまで前庭の情報を大脳皮質へ中継する場所と考えられていました。Karnathらは、視床の後外側部にある後腹側核と外側後核が、体の姿勢を保つための第2の重力感知のしくみにかかわると考えました。

ずれた「まっすぐ」に、体を合わせようとする

では、体で感じる垂直がずれると、なぜ押すのでしょうか。一つの答えを示したのが、フランスのPérennouらの2008年の研究です。Pérennouらは、初めて脳卒中を起こした患者86人で、3つの垂直を測りました。体で感じる垂直は、ドラムのような装置に座らせてゆっくり左右に傾けて、目で見た垂直は画面上の線で、触覚的な垂直は暗い所で棒を手で垂直に合わせてもらって測っています。

大脳半球の病変の80人のうち、体で感じる垂直が病巣と反対側へ傾いていた人は34人（平均8.5°）で、病巣の側へ傾いていた人はいませんでした。pushingを示した6人では、3つの垂直がそろって反対側、つまり麻痺側へ傾き、体で感じる垂直のずれが特に大きかったのです。Pérennouらは、pushingを、ずれた垂直の基準に立った姿勢をそろえようとする行動だと考えました。

この解釈に立つと、右の視床出血で左片麻痺になった女性の行動は次のように説明できます（図2）。女性の脳の中の「まっすぐ」は、麻痺側の左へずれています。体をその「まっすぐ」に合わせようとすると、右の手足で左へ押すことになります。理学療法士が体を本当の垂直に戻すと、女性には右へ傾けられたように感じられます。そこで、自分の「まっすぐ」へ戻ろうとして押し返すのです。押し続ければ重心が支持基底面の端を越え、麻痺側へ倒れます（「身体重心と安定性：倒れるかは重心の位置で決まるか」）。

図2　pushingが起こるしくみの一つの解釈（Pérennouら, 2008の考えをもとに作成）。左片麻痺の人を後ろから見た模式図。Aでは、体を本人の「まっすぐ」に合わせようとして、健側の手足で麻痺側へ押す。Bでは、本当の垂直に戻されると、本人には健側へ傾けられたように感じられ、元に戻そうとして押し返す。一方、Karnathら（2000）は体の「まっすぐ」が健側へ18°ずれていたと報告しており、ずれの向きは研究によって一致していない

ただし、体で感じる垂直のずれの向きは、研究によって逆でした。Karnathらの患者では健側へ、Pérennouらの患者では麻痺側へずれていたのです（表1）。どちらも5人と6人の小さな集団での結果です。

	Karnathら（2000）	Pérennouら（2008）
対象	重いpushingの5人	大脳半球の病変の80人（うちpushing 6人）
目で見た 垂直	正常	麻痺側へ傾く
体で感じる 垂直	健側へ18°ずれる	麻痺側へ大きくずれる
解釈	体の向きを重力に対して感じる第2のしくみの障害	ずれた垂直の基準に姿勢をそろえる行動

表1　pushingの垂直の感じ方を調べた二つの研究の違い（Karnathら, 2000；Pérennouら, 2008より作成）

Paciらは2009年の総説で、pushingが垂直の感じ方のずれを反映するという点では意見がまとまりつつあるとしたうえで、二つの説明を挙げています。一つは、保たれている目で見た垂直と、ずれた体の垂直との食い違いから起こるという説明です。もう一つは、麻痺側の体から届く体性感覚の情報が、脳の高いレベルの処理で欠け落ちる「重力知覚の無視（graviceptive neglect）」によるという説明です。

ずれの向きが研究によって食い違う理由の一つとして、測り方の影響が考えられます。2020年、埼玉医科大学国際医療センターのFukataらは、大脳半球の脳卒中の患者53人（pushingあり24人、なし29人）で、目を閉じた状態で体で感じる垂直を測りました。麻痺側へ傾けた位置から測り始めると、pushingのある人の「まっすぐ」は麻痺側へ平均6.3°ずれ、pushingのない人の2.2°より大きくなりました。ところが、健側へ傾けた位置から測り始めると、ずれの向きに差はなく、測るたびの値のばらつきを表す標準偏差が、pushingのある人で大きくなりました（4.8°と2.2°）。測り始める側によって結果が変わるのなら、研究ごとの測り方の違いが、ずれの向きの食い違いの一部を生んでいる可能性があります。

19研究、340人を統合したvan der Waalらのシステマティックレビューでも、体で感じる垂直（と1研究だけで調べられた触覚的な垂直）は、調べたすべての研究で、pushingのある人のほうが大きくずれていました。一方で、目で見た垂直の結果は一致せず、ずれの大きさ、向き、ばらつきもそろっていませんでした。体で感じる垂直がずれていることは研究の間でほぼ一致しており、決着していないのは、どちらへ、どのようにずれるのかです。

どこが損傷されると起こるのか

視床の役割を確かめるため、Karnathらは2005年、視床の脳卒中の患者40人を3年間にわたって前向きに調べました。28%にpushingがみられ、pushingのある人では病変が大きく、梗塞よりも出血が多く、視床の後部にありました。Karnathらは、視床の後部の出血に伴う圧の上昇や腫れなどが周りに及ぶことで、pushingが起こるのかもしれないと考えています。

一方で、視床が損傷されていなくてもpushingは起こります。2006年、Johannsenらは、視床を含まない大脳皮質の病変の患者45人を調べ、pushingのある人の病変の重なりが、左右どちらの半球でも島と中心後回の一部を中心にしていることを示しました。この場所は、左半球では失語を、右半球では半側空間無視を起こす領域のすぐ近くでした。pushingに失語や半側空間無視が伴うことがあるのは、それらを起こす領域が近くにあり、一緒に損傷されることがあるためと考えられます。ただし、Paciらは、無視にかかわる症状を幅広く調べた研究では、pushingと半側空間無視の間に関連があるようだ、としています。

van der Waalらのレビューでは、視床、内包、中心後回と接する下頭頂小葉、後部島、上側頭回の病変がpushingと関連していました。van der Waalらは、一つの場所ではなく、重力に対する体の向きを担う脳のネットワークのどこかが途切れることで、垂直を感じるための基準がずれるのだろうと考えています。

左右どちらの半球に多いのでしょうか。PedersenらとBacciniらの研究では、pushingの起こりやすさに左右差はありませんでした。一方、Daiらのメタ分析では、体が傾いている人のうち右半球の病変の人と左半球の病変の人の比が、急性期の1.7から亜急性期の後半には7.7へと大きくなりました。Pérennouらの研究でも、3つの垂直がそろってずれていた18人のうち17人が右半球の病変で、Pérennouらは、右半球が垂直の内部モデルを作るうえで中心的な役割を担うと考えています。pushingは左右どちらの半球の病変でも起こり、体の傾きは右半球の病変で長く続きやすい、とまとめられます。

評価：SCPで3つの特徴を点数にする

pushingの評価には、Karnathらが考案したSCP（Scale for Contraversive Pushing）が使われます。SCPは、姿勢の傾き、健側の手足で押す動き、修正への抵抗の3項目を、座位と立位でそれぞれ採点します（表2）。2007年には、KarnathとBrötzが採点の手順を補足しました。

項目	点数
A　姿勢の傾き 自然に座ったり立ったりしたときの、麻痺側への傾き	1：大きく傾き、麻痺側へ倒れる 0.75：大きく傾くが、倒れない 0.25：少し傾くが、倒れない 0：傾かない
B　健側の手足の外転と伸展 健側の手足を開いて突っ張り、麻痺側へ押すか	1：じっとしていても起こる 0.5：姿勢を変えるときだけ起こる 0：起こらない
C　修正への抵抗 体をまっすぐに戻そうとすると抵抗するか	1：抵抗する 0：抵抗しない

表2　SCPの3項目と点数（KarnathとBrötz, 2007より作成）。各項目を座位と立位で採点し、項目ごとに最大2点、全体で0〜6点

pushingと判定する基準について、KarnathとBrötzは、A、B、Cのそれぞれが1点以上という基準を、裏づけるデータがないまま暫定的に提案していました。2008年、Bacciniらは、連続して入院した脳卒中の患者105人で、臨床的な診断とSCPによる判定を別々の検者が行い、一致を比べました。合計点が0点を超えればpushingとする基準では、臨床的な診断との一致は、偶然の一致を除いた一致の度合いを表すκ係数で0.212と低く、A、B、Cのそれぞれが0点を超えるという基準で最も高くなりました（κ係数0.933）。それぞれ1点以上という基準は、一致はやや下がる（κ係数0.754）ものの、pushingでない人をpushingと判定する誤りがありませんでした。Bacciniらは、目的に応じて基準を使い分けるよう勧めています。

もう一つの評価に、Burke Lateropulsion Scale（BLS）があります。2004年にD'Aquilaらが信頼性と妥当性を確かめた17点満点の評価で、寝返り、座位、立位、移乗、歩行の5つの場面での姿勢の反応を点数にします。検者間の信頼性は0.93、同じ検者がくり返したときの信頼性は0.94でした。2019年、Bergmannらは、pushingと判定する区切りを2点以上から3点以上に上げると、バランスの障害の重さとよく対応し、SCPとの一致もよくなると報告しています。後で紹介するランダム化比較試験でも、SCPとBLSのどちらか、または両方が効果の指標に使われています。

経過：多くは改善するが、時間がかかる

pushingの多くは、時間とともに改善します。2002年、Karnathらは、発症直後に調べたpushingの患者12人を6か月後に再び調べ、pushingはほぼ完全に回復していたと報告しました。Danellsらの65人の研究では、pushingの特徴があった人の62%で6週までに症状が消え、3か月の時点でも残っていたのは21%でした。

ただし、回復には時間がかかります。Danellsらの研究では、3か月の時点の運動機能と日常生活の能力は、pushingのあった人のほうが低く、入院期間は89日と、pushingのない人の57日より長くなりました。Pedersenらの研究でも、最終的な改善の大きさは同じでしたが、そこに達するまでに3.6週長くかかっていました。決まった手順で研究を集めて結果をまとめたNolanらのシステマティックレビューも、体が麻痺側へ傾く人は、傾かない人と同じくらいまで機能を改善できるものの、そのためにはリハビリテーションの期間が3〜4週長く必要だと結論しています。座る、立つ、歩くといった練習のたびに体が傾き、抵抗が起こることが、回復を遅らせる一因と考えられます。

治療：見える垂直を手がかりにする

pushingの患者を受け身でまっすぐに戻そうとすると、抵抗が起こります。図2の解釈に立てば、本当の垂直へ戻されることは、本人にとっては傾けられることだからです。修正への抵抗は、SCPの項目Cにもなっている、この現象の特徴そのものです。

KarnathとBrötzは2003年、Karnathらの研究で目で見た垂直が保たれていたことにもとづき、目で垂直を確かめることを治療の中心に置く方法を提案しました。周りを見て、自分の体が垂直からずれていることに気づき、まっすぐな姿勢を自分でとれるよう練習する、という考え方です。ただし、Pérennouらの研究では、pushingの患者は目で見た垂直も麻痺側へ傾いていました。Babyarらは2026年の総説で、目で見た垂直が傾いていないかを確かめ、傾いていれば、特に右半球の病変の人では、垂直を知るための別の手がかりを練習に使うよう勧めています。

治療の効果を確かめた研究は、まだ多くありません。2020年までの研究を広く集めて、どんな研究があるかを整理したPaciらのスコーピングレビューでは、31編の論文（45の介入）のうち16編が1人の症例報告で、ランダム化比較試験は5編でした。介入は、視覚のフィードバック、体性感覚の手がかり、視覚と体性感覚の統合、脳への刺激、その他の5つに分けられました。表3は、pushingのある人を対象にした主なランダム化比較試験です。

研究	比べた方法	主な結果
Yangら 2015年 12人	画面で体の傾きを示す練習と、鏡を使う練習	画面を使う群でSCPが大きく改善
Bergmannら 2018年 38人	ロボットを使う歩行練習と、ロボットを使わない理学療法	ロボット群でSCPとBLSが大きく改善し、2週後もSCPの差が残った
Yunら 2018年 36人	ロボットを使う歩行練習と、通常の理学療法	練習直後のBLSの改善はロボット群で大きかった
Anら 2021年 30人	体ごと傾ける装置を使う姿勢練習と、通常の姿勢練習	装置を使う群でBLSが大きく改善
Mengら 2024年 34人	反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）と、偽の刺激	SCPとBLSの改善に差はなかった
Abeら 2025年 36人	歩行練習を支援するロボットと、長下肢装具を使う歩行練習	どちらの群も改善し、差はなかった

表3　pushingのある人を対象にした主なランダム化比較試験（人数は割り付けた人数）

どれも数十人までの小さな研究です。Bergmannらの研究では、2週間の練習の直後にpushingが消えていた人は、ロボット群で15人中6人、対照群で15人中1人でした。Bergmannらは、ロボットを使う歩行練習が、ずれた垂直の基準を調整し直すのかもしれないと考えています。Babyarらの総説も、最も厳密な研究はロボットを使う歩行練習を支持しているとしたうえで、ランダム化比較試験がさらに必要だと述べています。

日本の研究もあります。Abeらによると、日本ではpushingの治療に長下肢装具が勧められている一方で、歩行練習を支援するロボットも使われています。そこでAbeらは、複数の病院の36人を2群に分け、2週間の歩行練習の効果を比べました。どちらの群でもSCPとBLSは大きく改善し、ロボット群は歩いた距離と歩数が多かったものの、改善の大きさに差はありませんでした。

十分な証拠がない中で、Nolanらは2021年から、10か国の専門家20人によるデルファイ法で臨床での推奨をまとめました。4回の調査で119の推奨に合意し、その中には、早い時期から体を起こした姿勢をとることを優先する、座る、移る、立つ、歩く、階段を上り下りするといった課題そのものを練習する、といった内容が含まれています。これらは専門家の意見の一致であり、試験で効果が確かめられたものではありません。

初めてベッドの端に座ったこの70代の女性なら、体を力で戻すより、女性が自分で傾きに気づけるよう周りの縦の線を手がかりにし、座る、立つ、歩くといった練習を早くから重ねることが、これまでの研究と専門家の推奨に沿った進め方になります。

まとめ

pushingは、健側の手足で麻痺側へ体を押し、まっすぐに戻されると抵抗する現象です。1985年にデービスが症候群として記述しましたが、1996年のPedersenらの研究では、決まった症状の組み合わせとしては確かめられませんでした。2000年以降の研究で、pushingのある人では体で感じる垂直がずれていることがわかり、ずれた基準に体を合わせようとして押すという解釈が示されています。ただし、ずれの向きは研究によって逆で、測り方によっても結果が変わります。病巣は視床の後部、島、中心後回などのネットワークにあり、左右どちらの半球の病変でも起こりますが、右半球の病変では体の傾きが長く続きやすい傾向があります。多くは数週から数か月で改善しますが、回復には時間がかかります。治療では、目で垂直を確かめる方法やロボットを使う歩行練習などが試されていますが、確立した方法はまだありません。

押す患者は、はじめは外から見える症状の組み合わせとして記述されました。患者を椅子ごとゆっくり傾けて「まっすぐ」を答えてもらう測定が、外からは見えない本人の垂直の基準を角度として取り出し、押す理由についての解釈を生みました。その角度は、麻痺側へ傾けた位置から測り始めるか、健側へ傾けた位置から測り始めるかで変わり、ずれの向きはまだ決まっていません。肩を持って戻そうとする理学療法士に押し返してくる女性の「まっすぐ」がどちらへずれているのかも、測り方とあわせて読むことになります。

さらに学びたい人へ：おすすめの本

• 網本和 ほか 著『傾いた垂直性―Pusher現象の評価と治療の考え方』（ヒューマン・プレス）：Pusher現象の臨床像、垂直性の知覚、半側空間無視の垂直性、治療の考え方を章ごとにまとめ、最後の章では症例を示して理学療法の実際を解説しています（2017年刊行、319ページ）。
• P.M. デービス 著、冨田昌夫・額谷一夫 訳『ステップス・トゥ・フォロー 改訂第2版』（丸善出版）：pushingを最初に記述したデービスによる、ボバース概念にもとづく片麻痺の治療書の日本語版です。改訂第2版では神経系のモビライゼーションを中心に100ページ以上が加筆され、図は401点あります（2012年刊行、440ページ）。

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