脳卒中患者の肩手症候群の特徴と治療法


 脳卒中後に生じる麻痺側の痛みはリハビリテーションを阻害するだけでなく,QOL の低下など深刻な影響を患者さんに与えます。麻痺側に生じる痛みの要因はさまざまで,要因ごとに評価や治療を考えていく必要があるります。この記事では,それら要因の一つ,肩手症候群についてその特徴や治療法をまとめます。

肩手症候群の特徴

 肩手症候群は脳卒中患者の 12〜48% にみられる症状で,1947年に Otto Steinbrocker が肩の有痛性運動障害を持った患者の中に,同側の手の腫脹を伴うものがいたことに注目し,肩手症候群 (shoulder-hand syndrome) と名付けたといわれています。

 この症候群の特徴は肩と手に有痛性運動制限ならびに手の腫脹,色素異常,熱感などがあることで,その臨床症状はさまざまです。以前に紹介した脳卒中片麻痺患者の肩の痛みの一要因でもあります (詳しくは「脳卒中片麻痺患者の肩の痛み:その発生率と原因」を参照して下さい) 。

 一般的には,はじめに肩の痛み,次に手や手首に痛みが生じるといわれています。しばしば肩関節や手の関節に関節可動域の減少がみられますが,一方で肘関節にはその影響はみられないことも特徴といえます。

肩手症候群の分類

 複合性局所疼痛症候群 (Complex Regional Pain Syndrome, CRPS) のCRPS Type Iに分類されています。CRPS Type Ⅰには反射性交感神経性ジストロフィー(Reflex sympathetic dystrophy, RSD) が相当し,RSDに脳卒中後の肩手症候群が含まれます。以下に表でまとめました。

複合性局所疼痛症候群 (CRPS) の分類

分類
旧名称
特徴
CRPS Type I 反射性交感神経性ジストロフィー
Reflex sympathetic dystrophy ; RSD
神経損傷がなく疼痛と自律神経症状様の症状を示す。

侵害的な出来事(軽微な外傷などの後に発生し,単一の末梢神経の分布領域に限局せずに拡がる,明らかに刺激となった出来事と不釣り合いな強い症状を示す症候群。

疼痛部位あるいはアロディニア・痛覚過敏領域において,経過中に,浮腫,皮膚血流の変化,発汗異常が伴われる。
CRPS Type II カウザルギー
Causalgia
明らかに神経症状を認める。

1本の神経やその主要な分枝の部分損傷後に起こる,通常手や足の領域の灼熱痛,アロディニア,痛覚過敏。

カウザルギーは,末梢神経の急性外傷に続発する特殊な型の神経痛である。

 CRPSのタイプⅠでは神経損傷を認めず,タイプⅡでは神経症状を認めることがこの分類の大切なポイントになっています。


肩手症候群の原因

 肩手症候群の原因は今のところ不明です。しかし,肩手症候群には特定の誘発要因があって,その進行に段階(グレード)があることが知られています。

誘発要因

 肩手症候群は,下のような誘発要因によって発症するようです。
  • 脳梗塞後の肩の亜脱臼から拘縮
  • 頸部,体幹部の外傷に続発するだけではなく,頸椎椎間板ヘルニア,頸椎症
  • 外傷 (転倒して手をついたときなどに起こる手首の骨折;コーレス骨折)
  • 心筋梗塞,脳卒中,胃潰瘍などの大患の有痛性疾患
  • 脳血管障害後
  • バルビツレートなどのある種の薬の使用

グレード

 また,肩手症候群は進行性の疾患であり,下記のような段階を踏むとされています。

第1段階
手に突然の広範囲にわたる浮腫と手の甲の圧痛,それに手の血管が狭窄するために手が青白くなる。
肩と手は特に動かすと痛む。手のX線画像では,ところどころに骨密度の減少した領域が認められる。
第2段階
手の腫れと圧痛が軽くなる。
手の痛みも軽度。
第3段階
浮腫,圧痛,痛みは消失するが,手の動きは制限される。
指がこわばってかぎ爪状になり,デュピュイトラン拘縮に似た症状を起こすために,手の動きが制限される。
この段階のX線像では,しばしば広範囲にわたる骨密度の減少が認められる。

肩手症候群の治療とリハビリ

医学的治療

 肩手症候群の疼痛に対して,疼痛の程度に応じてコルチコステロイドの低用量経口投与が勧められています (脳卒中ガイドライン2009) 。コルチコステロイドによって少なくとも4週間は肩手症候群が改善するようです。

リハビリテーション

 ミラーセラピープログラムが肩手症候群の痛みを改善するのに有用かもしれないといわれています (Moseley, Neurology. 2006; Cacchio et al., Neurorehabil Neural Repair. 2009; Cacchio et al., N Engl J Med. 2009) 。さらに,有酸素運動が肩手症候群(CRPSタイプ1)の痛みや症状を改善させるという報告もあります(Topcuoglu A et al., Top Stroke Rehabil. 2015,詳しくは「酸素運動は脳卒中後のCRPSタイプ1による痛みを改善させる」を参照してください)。

まとめ

 残念なことに,今のところ肩手症候群がどのようなメカニズムで起こるのかわかっていません。また,臨床上,非常に一般的な症状であるのに対して,治療法や進行の予防法についてのエビデンスは不足しているようです。さらに肩手症候群(CRPS Type Ⅰ)へのリハビリ加療についても,明確な一定見解は得られていません。今後の研究でこれらのことが明らかになることが期待されます。