研究テーマの決め方：どの臨床の疑問を研究にするか

救急外来では、足関節を受傷した成人のほぼ全員がX線撮影を受けていましたが、臨床的に重要な骨折は8人に1人程度でした⁠^[1]。撮影を指示した救急医も、写真の多くは異常なしと予想していました。Ian Stiell（イアン・スティール）は、のちに「足首のけがでは、私たちは患者をきちんと診察せず、X線写真を指示するだけだった」と振り返りました。カナダの若手救急医だった彼は、撮影が不要な患者さんを診察で見分けられないかと考え、この疑問を修士論文のテーマにしました。そこから生まれた判断基準は、現在も世界中の救急外来で使われています⁠^[2]。

Stiellの疑問は、救急外来で日常的に経験する場面から生まれました。しかし、臨床で生じる疑問には、すでに答えが出ているものや、1つの施設では検討しきれないものもあります。どの臨床の疑問を研究にするかは、何によって決まるのでしょうか。

この記事の要約（押すと開閉します）

• 目的：研究テーマを、1つの研究で答えを出せる1文の研究の問いにし、研究計画書を書き始められる状態にする。研究テーマは研究で明らかにしたい事柄で、研究の問いはリサーチ・クエスチョンとも呼ぶ。1つのテーマから、判断基準の開発、検証、診療への導入のように、問いが続くことがある
• 疑問を集める：日々の臨床で答えに困った疑問を、その場で記録しておく。系統的レビューが示す今後必要な研究、患者さんや臨床家が答えを求める問い、先行研究の限界も出どころになる
• 問いの形にする：PICOやPECOを使い、誰を対象に、何を行い、何と比較し、どの結果で評価するかを決める
• 答えがあるかを調べる：同じ問いの系統的レビューと進行中の研究を検索し、どこまでが明らかかを書き出す。確かな答えがあれば臨床で活用する。確かでない問いや、対象や場面が異なる問いには、研究する意義がある
• 問いの質を確かめる：FINER（実施可能、興味深い、新規性がある、倫理的、意義がある）で見直す。新規性は、世界で初めての発見に限らない
• 実施可能性を見積もる：集められる対象者数、期間、費用、技術、協力者を見積もる。テーマの段階で、指導者や統計に詳しい人に相談する
• 倫理を確かめる：参加者の負担や危険が、得られる知見に見合うかを確かめる。答えの出た問いについて、効果が明らかになった治療を対照群に行わない試験は、対照群の参加者に不利益を与える

研究テーマとは

研究テーマとは、研究で明らかにしたい事柄のことです。テーマのままでは範囲が広く、1つの研究では答えを出せません。そこで研究では、テーマを1文の問いにします。

答えを出せる形にした1文の問いを、研究の問いといいます。研究の問いは、リサーチ・クエスチョンとも呼ばれます。テーマが何について調べるかを示すのに対して、研究の問いは、誰を対象に、何を調べ、何によって答えを出すかまで定めたものです。

臨床の疑問から研究の問いを決めるまでを、この記事では6つの段階に分けて説明します。疑問を集め、問いの形に整え、答えがすでにあるかを調べ、問いの質、実施可能性、倫理を確かめます（図1）。6つの段階を終えると、研究計画書に書く研究の問いが決まります。答えがあるかを調べた結果、確かな答えが見つかれば、その疑問は研究ではなく、臨床で答えを活用する問いになります。

図1　研究テーマを決める6つの段階

Stiellの研究テーマは、足関節外傷でのX線撮影の使い方でした。その最初の研究の問いは、「足関節を受傷した成人で、診察所見から骨折を予測し、X線撮影の対象を絞り込めるか」と表せます⁠^[3]。この問いから作られた判断基準は、果部骨折70件を1件も見逃さず、足関節のX線撮影を36%減らせると見込まれました⁠^[3]。

Stiellらの判断基準は、オタワ足関節ルール（Ottawa ankle rules）のもとになりました。その後、同じテーマから、別の患者群での検証と、日常診療への導入という問いが続きました⁠^{[4, 5]}。

疑問を集める：答えに困った場面を記録する

臨床で答えに困った疑問を、生じたときに記録し、研究テーマの候補として残しておきます。研究テーマの最も身近な出どころは、日々の臨床で生じる疑問です。ほかに3つの出どころがあります。同じ問いの研究をまとめたシステマティックレビュー（系統的レビュー）の結論、患者さんや臨床家が答えを求める問い、先行研究の限界です（表1）。

出どころ	例と見つけ方
臨床で生じる疑問	どちらの方法がよいか、この検査は必要か、と迷った場面。生じたときに記録しておく
系統的レビューの結論	結論のうち、今後必要な研究について述べた部分。どのような対象、介入、比較、結果の研究が不足しているかが書かれている
患者さんと臨床家が答えを求める問い	James Lind Alliance（ジェームズ・リンド・アライアンス）の優先順位の一覧など。患者さん、家族、医療者が選んだ、答えの出ていない治療の問い
先行研究の限界	論文の考察に書かれた限界。対象者数が少ない、追跡期間が短い、特定の時期の患者さんしか調べていない、など

表1　研究テーマの出どころ

記録には、患者さんの状況、場面、そのとき知りたかったことを短く書きます。そうすれば、同じ疑問がくり返し生じるか、文献で答えが見つかったかを、あとで確かめられます。

系統的レビューを作成する国際的な組織に、Cochrane（コクラン）があります。Cochraneの手引きは、レビューの結論で、今後必要な研究について述べるよう求めています。その研究を、対象、介入、比較、結果の観点で記述することも勧めています⁠^[6]。レビューの結論を読めば、どのような研究が不足していると考えられているかがわかります。

研究者が選ぶテーマと、患者さんや臨床家が答えを求める問いは、一致するとは限りません。英国の研究者Tallon（タロン）らの2000年の報告では、変形性膝関節症の治療の研究の多くが薬の研究で、患者さんと臨床家の望む研究とずれていました⁠^{[7, 8]}。この結果は、2004年に英国でJames Lind Alliance（ジェームズ・リンド・アライアンス）が設立される大きなきっかけになりました⁠^{[8, 9]}。

James Lind Allianceは、答えの出ていない治療の問いに優先順位をつける場を設けています。この場では、患者さん、家族などの介護者、医療者が集まって問いを選びます。2015年の報告によると、2007〜2014年に行われた14の場で優先された問いに含まれる治療のうち、薬は18%でした⁠^[8]。

2015年の報告では、2007〜2014年に英国で参加者を募集していた試験も無作為に選んで調べています。それらの試験で検討されていた治療のうち、薬は、企業の資金によらない試験で37%、企業の資金による試験で86%を占めていました（図2）。平均すると、患者さんと臨床家は薬以外の治療の問いを優先していたのに対し、研究者は薬の試験を多く行っていたことになります⁠^[8]。

図2　問いや試験に含まれる治療のうち、薬が占める割合。患者さんと臨床家が優先した問いと、同じ時期に英国で参加者を募集していた試験から無作為に選んだもの（文献8をもとに作成）

問いの形にする：4つの要素で1文にする

誰を対象に、何を行い、何と比較し、どの結果で評価するかを決め、研究テーマを1文の問いにします。治療の疑問であれば、患者、介入、比較、結果の4つに分けて記述するPICO（ピコ）が使えます。1995年に米国の医師Richardson（リチャードソン）らは、答えを探しやすくするため、疑問をこの4つの要素に分けて書く形を示しました⁠^{[10, 11]}。

介入ではなく、ある要因への曝露の影響を調べる疑問であれば、PICOの介入を曝露に置き換えたPECO（ペコ）を使います。記述の仕方はPICOによる臨床疑問の定式化の記事で説明しています。

説明のための架空の例で示します。関節リウマチの患者さんに筋力増強運動を行う際、どの程度の負荷が適切かという疑問が生じたとします。「関節リウマチの運動療法」は、テーマとしては範囲が広すぎて、1つの研究では答えられません。

関節リウマチの例では、対象を外来通院中の成人の患者さんとし、高負荷で12週間行う筋力増強運動を、低負荷で行う場合と比較することにします。結果は、12週後の歩行速度で評価します。ここまで決めると、1つの研究で答えを出せる問いになります。問いの形にすると、文献検索に使う語も決まります。

答えがあるかを調べる：先行研究を探す

研究を始める前に、同じ問いを扱った系統的レビューと進行中の研究を検索し、どこまでが明らかで、どこからが明らかでないかを書き出します。英国の研究者Iain Chalmers（イアン・チャーマーズ）らは2014年の論文で、研究のむだを減らすための4つの勧告を示しました。そのうち2つは、新しい研究に費用をかける前に既存の根拠を必ず系統的に調べることと、研究者が進行中の研究の情報を活用することです⁠^[12]。

検索先を表2に示します。検索の手順は、臨床でエビデンスを探す方法の記事で説明しています。

調べる先	わかることと探し方
系統的レビュー	同じ問いの研究を統合した結果と、その確実性。Cochrane Library（コクラン・ライブラリー）、PubMed（パブメド）、理学療法ではPEDro（ペドロ）で検索する
診療ガイドライン	診療上の推奨と、その根拠の確実性。日本のガイドラインはMinds（マインズ）で検索できる
個々の研究	系統的レビューの発表後に出た研究。PubMedなどで検索する
進行中の試験	同じ問いの試験が、現在行われていないか。日本の臨床研究等提出・公開システム（jRCT）や、米国の国立医学図書館のClinicalTrials.gov（クリニカルトライアルズ・ドット・ガブ）など、臨床試験の登録サイトで検索する
進行中の系統的レビュー	計画が登録された系統的レビュー。PROSPERO（プロスペロ）で検索する

表2　研究テーマに答えがあるかを調べる先

検索の結果、確かな答えが見つかれば、その疑問は研究ではなく、臨床で答えを活用する問いになります。根拠を探して患者さんに適用する手順は、EBMの実践方法の記事にあります。

答えが見つからない場合や、研究はあっても結果が一致しない場合は、明らかなことと明らかでないことの区別が、研究計画書の背景になります。前節の関節リウマチの例なら、仮に、筋力増強運動が有効であることまでは明らかでも、どの負荷が適切かは明らかでない、のように整理します。背景の組み立て方は、研究計画書の書き方の記事で扱っています。

答えが見つかったときの判断

すでに答えが出ているように見える問いでも、結果を再検証する研究や、別の対象に広げる研究には意義があります。1990〜2003年に主要な医学雑誌に掲載され、1,000回を超えて引用された臨床研究を調べた報告があります。この報告では、治療に効果があるとした45本を、その後の研究と比較しました⁠^[13]。

治療に効果があるとした45本のうち、結果が否定されたものが7本、効果がその後の研究より大きく出ていたものが7本ありました。同じ結果が再現されたものは20本で、残る11本はほとんど検証されていませんでした⁠^[13]。

ランダム化されていない研究では、6本のうち5本で、結果が否定されたか効果が大きく出ていました。群をランダムに分けるランダム化比較試験では、39本のうち9本でした。対象者数は、結果が否定されたか効果が大きく出ていた試験のほうが、そうでない試験より少ない傾向がありました⁠^[13]。よく引用される研究の結果も、再検証されるまでは確かとはいえません。

一方で、確かな答えが出た問いを、同じ形でくり返す研究は、むだになります。アプロチニンは、心臓手術の出血を減らす薬です。この薬について、1987〜2002年に、輸血が減るかを調べたランダム化比較試験が64本行われました。比較の相手となる群を、対照群といいます。どの試験も、対照群は、有効成分を含まない偽薬であるプラセボを使う群か、出血を減らす薬を使わない群でした⁠^[14]。

アプロチニンの試験の結果を発表順に積み重ねて統合すると、輸血を減らす効果は、12本目の試験が発表された1992年の時点で明らかでした。それでも試験は続けられました。その後の試験の論文は、それまでに発表された試験の一部しか引用しておらず、その割合は中央値で2割ほどでした⁠^[14]。

先行研究を調べずに研究を始めると、すでに答えの出た問いをもう一度調べることになります。なお、Chalmersらは、よい着想が期待どおりの結果にならないことは、優先順位の決め方が透明で妥当であれば、むだとみなすべきではないと述べています⁠^[12]。

答えのある問いに取り組むかどうかは、答えの確かさと、その答えが自分の対象や場面に当てはまるかで判断します。系統的レビューで根拠の確実性が低いとされた問いや、対象や場面が異なる問いには、研究する意義があります。海外の急性期病院で確かめられた方法を、日本の回復期病棟で検証する研究は、対象や場面が異なる問いの例です。根拠の確実性の評価は、エビデンス・グレーディングの記事で説明しています。

問いの質を確かめる：5つの観点で見直す

研究の問いが、FINER（ファイナー）と呼ばれる5つの観点を満たすかを確かめます。FINERは、実施可能である、興味深い、新規性がある、倫理的である、意義がある、を意味する英語の頭文字です。臨床研究の教科書『医学的研究のデザイン』（原著 Designing Clinical Research）で紹介されてきた考え方です。

5つの観点のうち、新規性は、世界で初めての発見だけを指すのではありません。この教科書をもとにFINERを紹介した論文は、新規性を、先行研究の結果を確認する、否定する、または広げる（拡張する）ことと説明しています⁠^[15]。先に述べた再検証の研究や、別の対象に広げる研究も、新規性のある研究です。

興味深いかどうかは、研究する本人や同僚が、その答えに関心を持てるかで判断します。意義があるかどうかは、その答えが、科学的知見、臨床や保健の方針、今後の研究に関わるかで判断します⁠^[15]。5つの観点の内容は、研究計画書の書き方の記事で表にまとめています。残る実施可能性と倫理は、次の2つの段階で具体的に確かめます。

実施可能性を見積もる：対象者数と期間

研究テーマが実施可能かどうかは、集められる対象者数、使える期間と費用、必要な技術と協力者で確かめます。必要な対象者数は、見込まれる差の大きさなどから算出します。考え方は検出力とサンプルサイズの決め方の記事にあります。必要な対象者数がわかったら、条件に合う患者さんが自施設に1か月に何人来院するかを数え、登録を終えるまでの期間を見積もります。見積もりの例は、研究計画書の書き方の記事で示しています。

日常診療で出会う患者さんについての疑問であれば、対象者を自施設で集めやすくなります。オタワ足関節ルールのもとになった研究も、救急外来を受診した患者さんを対象としていました⁠^[3]。

問いに答えるのに適した研究の型を、研究デザインといいます。その研究デザインが、自施設で実施できるかも確かめます。群をランダムに分けることが自施設で難しければ、問いの立て方を変えることもあります。研究デザインの種類と、どの問いにどのデザインを使うかは、研究デザインの分類の記事にまとめています。

初めての研究では、テーマの段階で、指導者や、統計や研究デザインに詳しい人に相談します。対象者数の見積もりや測定方法の誤りは、データを集めたあとでは修正できないからです。同じ疑問を持つ同僚がいれば、協力して対象者を集めることができます。

倫理を確かめる：負担が知見に見合うか

人を対象とする研究では、参加者の負担や危険が、得られる知見に見合うかを確かめます。すでに答えが出ている問いについて、効果が明らかになった治療を対照群に行わない試験を続けると、対照群の参加者は、その治療の効果を得られません。

研究が倫理的に適切かを審査する機関を、倫理審査委員会といいます。アプロチニンの試験を調べた研究者らは、むだな試験を減らす方法を提案しています⁠^[14]。その提案では、倫理審査委員会や論文を掲載する雑誌が、研究者に先行研究の十分な検索と系統的レビューを求めます。

日本では、人を対象とする医学系研究は、「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」に従って行います⁠^[16]。研究計画書を倫理審査委員会に提出して意見を聴き、研究機関の長の許可を得てから開始します。手続きと研究計画書の記載事項は、研究計画書の書き方の記事で説明しています。

まとめ

研究テーマを決めるには、まず臨床で生じる疑問を集め、PICOやPECOで1文の問いにします。次に答えがあるかを調べ、問いの質、実施可能性、倫理を確かめます。答えがない、確かでない、または対象や場面が異なる疑問のうち、この3つの確認を通ったものを研究テーマにします。

問いの形にすると検索に使う語が決まり、答えがあるかを先に調べれば、確かな答えが出た問いに残りの確認を重ねずにすむため、この順に進めます。

Stiellの疑問は、足関節を受傷した患者さんの全員にX線撮影が必要か、というものでした。この疑問から、判断基準の開発、別の患者群での検証、日常診療への導入という3つの研究が続きました。

さらに学びたい人へ：おすすめの本

• 福原俊一『リサーチ・クエスチョンの作り方 第3版』（健康医療評価研究機構）：臨床家に向けて、診療で生じた疑問を研究の問いにする手順を解説した本です。よい問いの要件を、FINERより多い9つの項目で示し、PECOやPICOによる組み立て方と演習を収めています。第3版では、よい臨床疑問の見つけ方についての対談と、臨床疑問の見つけ方と整理の実践の手引きが加わりました（2015年刊行、146ページ）。Kindle版もあります。